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2018年7月10日 星期二

實證醫學文獻閱讀 - A Cluster Randomized Feasibility Trial of Clinically Assisted Hydration in Cancer Patients in The Last Days of Life






作者:林雅萍 護理師  (台灣基督長老教會馬偕紀念醫院)
編輯:蔡明劭 醫師


面對爭議話題,運用實證醫學來回答


癌末末期患者接受hydration一直是頗具爭議的話題。以往缺乏足夠證據去定義利弊,也沒有完整明確的準則與研究。

本研究作者運用Cochrane systematic review查詢,發現相關主題研究只有6篇,其中3篇研究使用Cluster Randomized Controlled Trials (RCT),且供水量不足,因此引發作者的實證研究動機。

傳統研究方法易造成研究品質不良,故本研究採用RCT隨機對照測試,係隨機分派將受試者依單位分組,實驗組跟對照組將控制各組人數大致相同,再執行介入措施。隨機分派可減少異質性、差異性,降低研究干擾,減少誤差,增加實驗精準性。

本篇研究於4個癌症中心與8個安寧中心進行,由醫療團隊評估存活日小於一個禮拜之患者,徵求家屬及病患之同意,並由研究護理師篩選收案條件,簽署同意書後執行,收案期間為一年,受試者最多接受14天hydration或死亡為止,研究結束共收案200人。


病患納入標準與收案過程


本篇研究預期hydration能維持腎臟灌流、避免藥物腎毒性、預防譫妄 (delirium)及噪動、減少呼吸道分泌物、增加存活天數,並帶來正面影響,讓患者感到舒適,減少口乾。負面影響可能會有體液容積過量、水腫、心衰竭、噁心、嘔吐、也因此判斷需要更多的標準規範,減少hydration所帶來的副作用。

Hydration的定義在於腸道外營養,所謂腸道外營養是指靜脈及皮下注射點滴輸液,並非由腸胃道灌食。因此,收案患者特性為無法由口及腸胃道造廔口進食液體,並根據受試者體重去分配液體供給量。護理人員每四小時評估病人是否有不良反應並記錄,研究預設標準皆有達成。

研究收案期間為一年,總共199位受試者完整參與,一位受試者因症狀改善退出研究,護理觀察記錄完整、無明顯的疏失,28位受試者因不良反應而停止hydration。


研究結果


研究最初預設的目標期待能減緩譫妄 (delirium),但研究結果發現,是否有hydration患者對於譫妄的用藥需求並沒有明顯差異,雖不能減少譫妄的發生,但能延後很多臨床問題。

用研究統計角度分析譫妄,結果顯示無顯著差異 (p值>0.05)。但在呼吸道分泌物方面則有顯著差異 (p值<0.05),代表hydration能減少呼吸道分泌物相關症狀。從這次的研究發現,患者癌末出現譫妄情形比作者所預期的更為頻繁。

在存活天數的部分,有hydration的患者存活天數是4.26天,沒有hydration的患者是2.89天,達統計顯著差異 (p<0.05)。代表hydration讓病人能多活幾天,不過臨床意義不大。從圖表發現,到第14天,兩個實驗組別患者皆已壽終正寢。


將實證醫學知識應用在臨床照護工作


本研究達到大多數預設目標,但作者認為難免有限制及美中不足的地方,建議需要更大型及標準的研究,來證明hydration的效用,從其他相關文獻也證實,dehydration患者存活率較低。

患者跟照顧者在參與試驗過程中,感受到正向及被重視,也能在生命流逝間,能再為至親做一些事情,彌補心中的不捨,轉化悲傷的情緒。我在參與臨床照護多年,能實際貼近患者情緒,明顯感受到患者面對死亡的哀傷及掙扎,照顧者面對病痛折磨於心不忍,負面的情緒難免撼動人心,hydration經研究證實有臨床效用,也能在生命末期給予生理及心理上的支持,符合護理重視的全人精神。

因此,我也非常認同此篇研究概念。本病房有很多癌末患者,也密切與安寧團隊合作,我曾經陪伴很多患者送行,走完人生最後的路程。本篇報告貼近臨床工作內容,希望藉由此次研究能提升護理人員在照護上之臨床運用。